Diabetes (3)

OHA – (Oral Hypoglychemic Agents – Obat HiperGlikemik)

divider
Pada tulisan Diabetes (1), telah dibahas secara komprehensif mengenai Risiko Komplikasi Diabetes (1.2), Hipoglikemia (1.3), Hiperglikemia (1,4) dan pada tulisan Diabetes (2) telah diperkenalkan mengenai  Kegunaan Alat Ukur Gula Darah (2.2) dan, tacara Mengelola Diabetes (2.3). Di tulisan ini dibahas mengenai obat-obat dokter yang telah melalui berbagai macam uji bukan saja pada hewan tapi juga pada manusia yang terus dipantau reaksi penggunaannya. Di India, obat anti diabetes yang diminum – oral – dikenal juga sebagai OHA (Oral Hypoglychemic Agent ). Tulisan ini tidak ada sangkutpautnya dengan teman saya Oha (Rohayati) yang rumahnya rusak  terkena musibah gempa, Rabu 2 September 2009 pk. 14.55 beberapa hari lalu.

Pada tahun 1954 karbutamida diperkenalkan sebagai obat DiabeteS oral pertama dari kelompok sulfonilurea yang struktur dan efek sampingnya mirip sulfonamida. Beberapa tahun kemudian, disintesa derivatnya, yaitu tolbutamida dan klorpropamida tanpa efek sulfa, yang selanjutnya disusul oleh banyak turunan lain dengan daya kerja lebih kuat. Sementara itu sekitar tahun 1959 ditemukan senyawa lain dengan daya anti-DiabeteS, yakni kelompok biguanida, a.l metformin. Pada tahun 1990 dipasarkan penghambat alfa-glukosidase (akarbose, miglitol) yang cara kerjanya sangat berlainan dengan ke-dua jenis lainnya. Akhirnya pada pertengahan tahun-90-an dilancarkan senyawa tiazolidindion dengan daya peningkatan sensitivitas insulin, khususnya uptake glukosa perifer.

KadarGulaDarah Harian Orang Sehat

Turun-naiknya kadar GLUKOSA dan insulin darah sepanjang hari pada orang sehat.

Anti-diabetika oral kini dapat dibagi dalam enam kelompok besar, sebagai berikut :

1. Sulfonilurea: 1.1 tolbutamida, 12. klorpropamida, 1.3 acetohexamida, 1.4 tolazamida 2.1 glibenklamida, 2.2 glikazida, 2.3 glipizida, 2.4 glikidon 2.5 glimepirida dan 2.6 Gliburida

Kedua obat pertama termasuk obat generasi ke-1 sedangkan yang lainnya dinamakan obat generasi ke-2 dengan daya kerjanya atas dasar berat badan 10-100x lebih kuat.

Sulfonilurea bekerja dengan 1. Menstimulasi sel-sel beta dari pulau Langerhans, sehingga meningkatkan sekresi insulin. 2. Kepekaan sel-sel beta bagi kadar glukosa-darah diperbesar melalui pengaruhnya atas protein-transpor glukosa. 3. Mengurangi hati membuat glukosa 4. Meningkatkan jaringan perifer menyerap glukosa. Ada indikasi bahwa obat-obat ini juga memperbaiki kepekaan organ tujuan terhadap insulin dan menurunkan absorpsi insulin oleh hati. Obat ini hanya efektif pada penderita tipe-2 yang tidak begitu berat, yang sel-sel betanya masih bekerja cukup baik.

Resorpsinya dari usus umumnya lancar dan lengkap, sebagian besar terikat pada protein: antara 90-99%. Plasma-t½-nya berkisar antara 4-5 jam (tolbutamida, glipizida), 6-7 jam (glibenklamida) sampai 10 jam (glikazida) atau lebih dari 30 jam (klorpropamida).

Efek sampingnya yang terpenting adalah hipoglikemia yang dapat terjadi secara terselubung dan adakalanya tanpa gejala khas, khususnya pada derivat kuat seperti glibenklamida. Agak jarang terjadi gangguan usus lambung (mual, muntah, diare), sakit kepala, pusing, rasa tidak nyaman di mulut, juga gangguan kulit alergis (exanthema, fotosensitasi). Nafsu makan diperbesar dan berat badan bisa naik, terutama pada mereka yang tidak mentaati diet. Toleransi pun dapat timbul pada 5-10% pasien sesudah beberapa tahun, mungkin karena sel-sel beta hilang kepekaannya terhadap insulin. Dengan alkohol terjadi efek disulfiram (efek Antabuse), khususnya pada klorpropamida.

2. Kalium-channel blockers : 1. repaglinida, 2. nateglinida

Senyawa ini sama mekanisme kerjanya dengan sulfonilurea, hanya pengikatan terjadi di tempat lain dan kerjanya lebih singkat.

3. Biguanida

Berbeda dengan sulfonilurea, obat ini terutama berguna pada penderita gemuk, menstimulasi pelepasan insulin dan tidak menurunkan gula-darah pada orang sehat. Zat ini juga menekan nafsu makan (efek anoreksan) hingga berat badan tidak meningkat, maka layak diberikan pada penderita yang kegemukan. Penderita ini biasanya mengalami resistensi insulin, sehingga sulfonilurea kurang efektif. Mekanisme kerjanya hingga kini belum diketahui dengan eksak. Telah dibuktikan bahwa metformin mengurangi terjadinya komplikasi makrovaskuler melalui perbaikan profil lipida darah, yaitu peningkatan HDL, penurunan LDL dan trigliserida, juga fibrinolisis diperbaiki dan berat badan tidak begitu meningkat.

Efek sampingnya yang serius adalah acidosis asam laktat dan angiopati luas, terutama pada lansia. Oleh karena ini kebanyakan biguanida sejak tahun 1979 telah ditarik dari peredaran, a.l. fenformin dan buformin. Metformin pada dosis normal hanya sedikit meningkatkan kadar asam laktat dalam darah.

4. Glukosidase-inhibitors: 1. akarbose dan 2. miglitol.

Zat-zat ini bekerja atas dasar persaingan merintangi enzim alfa-glukosidase di mukosa duodenum, sehingga reaksi penguraian polisakarida –> mono-sakarida terhambat. Dengan demikian glukosa dilepaskan lebih lambat dan absorpsinya ke dalam darah juga kurang cepat, lebih rendah dan merata, sehingga puncak kadar-gula darah dihindarkan. Kerja ini mirip dengan efek dari makanan yang kaya akan serat gizi.

Tidak ada kemungkinan hipoglikemia dan terutama berguna pada penderita gemuk, bila tindakan diet tidak menghasilkan efek.  Kombinasi dengan obat-obat lain memperkuat efeknya.

5. Thiazolidindion : 1. rosiglitazon dan 2. pioglilazon

Obat dari kelas ini (1996) dengan kerja farmakologi istimewa disebut insulin sensitizers. Berdaya mengurangi resistensi insulin dan meningkatkan sensitivitas jaringan perifer untuk insulin. Oleh karena ini penyerapan glukosa ke dalam jaringan lemak dan otot meningkat, juga kapasitas penimbunannya di jaringan ini. Efeknya ialah kadar insulin, glukosa dan asam lemak bebas dalam darah menurun, begitupula gluconeogenesis dalam hati. Obat-obat ini, misalnya pioglitazon, sering kali ditambahkan pada metformin bila efek anti-diabetikum ini kurang memuaskan.

6. Penghambat DPP-4 (DPP-4 blockers): 1. sitagliptin (Januvia), dan 2. vildagliptin (Galvus).

Obat-obat kelompok terbaru ini bekerja berdasarkan penurunan efek hormon incretin. Incretin berperan utama terhadap produksi insulin di pankreas dan yang terpenting adalah GLPI dan GIP, yaitu glukagon-like peptide dan glucose-dependent insulinotropic polypeptide. Incretin ini diuraikan oleh suatu enzim khas DPP4 (dipeptidylpeptidase). Dengan penghambatan enzim ini, senyawa gliptin mengurangi penguraian dan inaktivasi incretin, sehingga kadar insulin akan meningkat. Sitagliptin telah diregistrasi di A.S. pada tahun 2006 dengan indikasi DM-2, sebagai monoterapi atau dalam kombinasi dengan metformin atau pioglitazon, bila obat-obat ini kurang memberikan efek. (H. Croonen et al. Januvia en Galvus, top of flop? Pharm.Wkbl 2007; 142:24-7).

7. Lainnya: 1. alfa-liponzuur, 2. (krom)pikolinat dan 3. kayu manis

divider

Pilihan obat

divider

Anti-diabetika oral umumnya baru diberikan bila diet (selama minimal 3 bulan), gerak badan dan upaya penurunan berat badan tidak (cukup) menurunkan kadar gula yang tinggi.

* Pasien kurus biasanya diberikan obat sulfonilurea dari generasi pertama yang agak lemah, yakni tolbutamida atau klorpropamida, karena risiko hipoglikemia lebih ringan. Dimulai dengan 1 dd 500 mg tolbutamida, yang bila perlu dapat dilipatgandakan sesudah 4 minggu, maksimal 2 g/hari. Bila kurang memberikan hasil dapat diganti dengan suatu obat darigenerasi ke-2 yang lebih kuat, misalnya glibenklamida, glikazida, glipizida, dll. Bila perlu dosisnya dapat dinaikkan setiap 4 minggu hingga dosis maksimal dicapai. Dapat pula ditambahkan metformin 1 dd 500 mg pada pasien yang berat badannya terlampau tinggi (BMI.> 27). Bila perlu dapat dinaikkan sampai 500 mg setiap 4 minggu, maksimal 3 dd 850 mg. Bila terapi kombinasi ini belum juga menghasilkan efek, perlu ditambahkan insulin atau diganti seluruhnya dengan insulin. Kombinasi sulfonilurea dengan insulin (medium-acting, satu injeksi sehari) semakin banyak digunakan. Begitu pula pasien kurus dengan berat badan normal dan kadar gula amat tinggi dapat diberikan insulin.

*Pasien yang gemuk sekali (BMI > 30), umumnya secara primer diberikan metformin dengan khasiat anoreksans, karena pada mereka biasanya terdapat resistensi-insulin yang tinggi. Kira-kira 80% dari semua pasien tipe-2 terlalu gemuk dengan kadar gula tinggi, sampai 17-22 mmol/l (= 300-400 mg/100 ml). Biguanida berdaya memperbaiki kerentanan sel bagi insulin.

Insulin pada umumnya baru disuntikkan, bila obat-obat oral tersebut tidak memberikan (lagi) efek yang diinginkan atau menunjukkan resistensi. Insulin yang dibutuhkan dapat berjumlah lebih banyak daripada penderita tipe-1 berhubung lebih sering mengalami resistensi. Dewasa ini dianjurkan agar insulin mulai digunakan pada fasa lebih dini, karena demikian risiko akan komplikasi lambat dapat diperkecil.

Pada keadaan khusus seperti kehamilan, keto-acidosis, infeksi, pembedahan atau gangguan hati dan ginjal, tidak dapat digunakan anti-diabetika oral. Dalam hal demikian tidak perlu diberikan anti-diabetika oral terlebih dahulu, tetapi perlu segera disuntik insulin.

Interaksi dengan obat lain

divider

Insulin dan anti-diabetika oral mudah sekali dipengaruhi efeknya oleh obat-obat lain yang diberikan bersamaan, dengan akibat yang tidak nyaman dan berbahaya bagi pasien. Obat-obat yang paling sering menimbulkan interaksi terbagi dalam efek yang ditimbulkannya, yaitu:

a. Efek potensiasi, sering kali dengan penggeseran ikatan-proteinnya yang tinggi:

—   analgetika: salisilat, fenilbutazon;

—   anti-biotika: kloramfenikol, tetrasiklin, sulfonamida, INH;

—   lain-lain: alkohol, anti-koagulansia, klofibrat (obat kolesterol), probenesid.

Semua obat ini dapat meningkatkan kadar insulin darah dan mengakibatkan hipoglikemia, kerapkali dengan mendadak seperti alkohol, terlebih-lebih pada waktu perut kosong.

b. Efek memperlemah. Sejumlah obat menghambat sekresi insulin, sehingga meningkatkan kadar gula darah dan dengan demikian memperlemah kerja insulin dan anti-diabetika oral. Yang terkenal adalah diuretika tiazida dan furosemida, hormon-hormon kortikoida, tiroksin, estrogen (pil anti-hamil!), adrenalin dan glukagon. Rifampisin dan obat anti-epilepsifenitoin memperkuat perombakan sulfonilurea melalui induksi enzim dan dengan demikian menurunkan kadar dalam darah dan daya kerjanya. Semua obat ini pada dasarnya dapat menimbulkan kenaikan gula darah yang tidak diinginkan (hiperglikemia).

Tinggalkan Balasan

Isikan data di bawah atau klik salah satu ikon untuk log in:

Logo WordPress.com

You are commenting using your WordPress.com account. Logout / Ubah )

Gambar Twitter

You are commenting using your Twitter account. Logout / Ubah )

Foto Facebook

You are commenting using your Facebook account. Logout / Ubah )

Foto Google+

You are commenting using your Google+ account. Logout / Ubah )

Connecting to %s

%d blogger menyukai ini: