KOLESTEROL (1)

21/09/2009 pada 11:24 (Kesehatan)

1.1 Pendahuluan

Ada dua alasan mengapa tulisan ini dibuat. Pertama adalah untuk mengingatkan diri penulis sendiri, terutama ketika menghadapi sediaan makanan pada Hari Raya Idul Fitri 1930 H. Ke dua sebelum melanjutkan tulisan mengenai Diabetes, komplikasi dengan adanya kehadiran kolesterol, yang melebihi ambang batas pada seorang penderita, mengharuskan pemilihan obat lebih berhati-hati. Sebagai Contoh, pengobatan kolesterol dengan niasin (Vit. B3) dosis tinggi dapat menaikkan kadar gula darah. Namun sebelum sampai kepada uraian tentang interaksi obat, penulis mengingatkan kembali beberapa pengetahuan ilmiah dasar yang perlu diketahui sebagai awal pengendalian kadar kolesterol dalam tubuh. Hal ini penting, mengingat kedua penyakit tersebut bersifat kronis atau menahun. Pemeliharaan dalam keseharian kadar kolesterol dan gula ini tidak melulu mengandalkan dokter dan apoteker, tapi kesadaran penderita untuk mendisiplinkan diri untuk menyikapinya. Penulis mengambil kerangka tulisan dari buku “Obat-obat Penting” diramu dengan buku “Kolesterol Rendah Jantung Sehat” dan beberapa buku terkait penjelasan kolesterol untuk menyuntingnya.

Kolesterol (Yun.: chole = empedu, stereos = Padat) adalah zat alamiah dengan sifat fisik serupa lemak dengan rumus steroida, seperti banyak senyawa alamiah lainnya. Kolesterol merupakan bahan bangun penting bagi tubuh untuk sintesa (pembentukan) zat-zat seperti membran sel , bahan isolasi sekitar serat saraf, hormon kelamin dan anak-ginjal, vitamin D serta asam empedu. Kolesterol terdapat dalam lemak hewani, kuning telur dan batu empedu. Penyerapan atau resorpsi makanan dari usus hanya terjadi bila ada cukup asam empedu untuk mengemulsinya. Jumlah penyerapan tergantung dari susunan makanan, antara lain kandungan kolesterol, lemak hewani dan serat nabati. Setiap hari dapat diserap sebanyak 200-600 mg kolesterol. Di samping itu tubuh, terutama hati, membentuk 700-1.000 mg kolesterol sehari untuk memenuhi kebutuhannya.

Kolesterol dan telur. Sejak dulu telah diduga bahwa telur dapat meningkatkan kadar kolesterol darah, maka asupannya harus dibatasi sampai 1 telur seminggu. Dewasa ini diketahui bahwa orang sehat dapat setiap hari mengkonsumsi telur tanpa meningkatkan risiko PJP (Penyakit Jantung dan Pembuluh darah) atau stroke (JAMA 1999; 281: 1387-94 dan BMJ 1999; 318: 1094). Mungkin sekali kadar asam lemak jenuh yang tinggi dalam telur juga memegang peranan dalam kasus ini.

Sintesa. Dalam keadaan normal hati melepaskan kolesterol ke darah sesuai kebutuhan. Tetapi bila makanan mengandung banyak kolesterol atau lemak hewani jenuh maka kadar kolesterol darah akan meningkat. Setelah diserap tubuh, sebagian lemak dalam bahan pangan digunakan sebagai sumber energi, melalui reaksi penguraian: CO2 + H2O + kalori. Zat-zat perombakan lainnya di dalam hati digunakan lagi untuk sintesa kolesterol dan lemak lain. Sintesa endogen (proses pembentukan yang terjadi di dalam tubuh dengan sendirinya) ini disesuaikan dengan kebutuhan, misalnya selama berpuasa atau bila terdapat banyak kolesterol dalam pangan, pembentukannya berkurang. Sebaliknya, bila kadar asam empedu menurun, sintesanya meningkat untuk dibiotransformasikan menjadi asam empedu lagi. Lazimnya, sekitar 2/3 dari kolesterol tubuh disintesa secara endogen, hanya 1/3 berasal dari pangan (eksogen). Sebagian orang, secara bawaan cenderung membentuk banyak kolesterol endogen, terlepas dari kebiasaan makannya. Mereka merupakan penderita hiperkolesterolemia familial (keturunan).

1.2 Lipoprotein

Kolesterol adalah zat dengan sifat fisik serupa lemak atau Lipida. Lipida darah terutama dapat berjenis (1) kolesterol, (2) trigliserida (minyak), (3) asam lemak bebas dan (4) fosfolipida, yang semuanya tidak dapat larut dalam darah (lebih dari 50% darah terdiri dari air). Lipida diangkut dengan plasma darah dalam bentuk partikel-partikel yang memiliki kulit (shell) hidrofil yang terdiri dari fosfolipida dan kolesterol bebas. Lapisan permukaan partikel ini juga terdiri dari apolipoprotein yang berfungsi sebagai “etiket” (label pengenal) untuk reseptor-reseptor sel. Senyawa kompleks dengan protein transpor disebut lipoprotein yang dapat bercampur baik dengan darah. Sekitar dua per tiga dari plasma lipoprotein disintesa dalam hati.

Ada beberapa jenis lipoprotein yang dibedakan sesuai kandungan lipidanya yaitu :

(1) Chylomicron (baca: kilomikron) dibentuk di dinding usus dari trigliserida dan kolesterol berasal dari makanan. Lalu TG (trigeliserida) ini dihidrolisa oleh lipoproteinlipase dan sisanya diekskresi oleh hati.

Kiomikron ini memiliki nilai perbandingan lemak dan protein yang tertinggi (lebih banyak lemaknya ketimbang protein), dan tugasnya adalah membawa energi dalam bentuk lemak ke otot. Walaupun molekul-molekul ini tinggi lemak, diyakini bahwa kilomikron tidak menyebabkan penyakit jantung karena dua alasan. Pertama, kilomikron adalah 90% trigliserida dalam beratnya dan hanya memiliki sedikit saja kolestrol di dalamnya. Kedua, orang dengan metabolisme lipid yang normal membersihkan kilomikron dari aliran darah sekitar 12 jam setelah mengonsumsi makanan yang berlemak. Ini lah alasan mengapa dokter meminta pasien untuk berpuasa selama 12 jam sebelum menjalani tes kolesterol—sehingga kilomikron tidak akan ada dalam darah sama sekali. lni memungkinkan dokter untuk mendapatkan angka akurat dari lipoprotein lainnya, yang dianggap memiliki dampak lebih besar dalam risiko penyakit jantung atau atherosclerosis (pengerasan akibat pengapuran pembuluh darah akibat endapan LDL – lihat 1.5 ) pada umumnya.

Pada metabolisme lipid yang normal, usus biasanya mengemas trigliserida dari Iemak makanan yang dikonsumsi menjadi kilomikron dan melepaskannya ke dalam aliran darah. Kilomikron lalu melepaskan banyak dari asam lemaknya ke jaringan jaringan tubuh (seperti hati dan otot-otot rangka), memberikan energi kepada hati dan otot rangka yang dibutuhkan untuk berfungsi dengan baik. Sisanya, sisa-sisa kilomikron pergi ke hati tempat ia akan disaring keluar dari aliran darah.

Ada tiga kemungkinan yang terjadi saat asam lemak dibawa dalam kilomikron yang beredar. (1) Mereka dapat digunakan sebagai energi oleh berbagai jaringan tubuh; (2) mereka dapat diambil oleh jaringan adiposa (lemak) dan disimpan sebagai energi di masa depan; atau (3) mereka dapat pergi ke hati, tempat mereka dapat digunakan sebagai bahan bakar atau diubah menjadi trigliserida. Jika mereka pergi ke hati, organ ini akan mengambil trigliserida yang sudah diubah, mengemasnya dengan kolesterol dan protein, lalu melepaskan paket paket ini ke dalam aliran darah sebagai lipoprotein dengan densitas yang sangat rendah (VLDL).

(2)  VLDL (very low density lipoprotein) dari hati, yang bersama chylomicron mengangkut sebagian besar TG dan asam lemak bebas ke jaringan otot dan lemak.

VLDL, atau lipoprotein dengan densitas yang sangat rendah ini dibuat oleh hati dari lemak, protein, dan karbohidrat yang diambil dari makanan. VLDL menjalankan fungsi yang sama seperti kilomikron membawa lemak ke otot sehingga otot bisa menggunakannya sebagai energi. Namun, tidak seperti kilomikron, ketika tubuh melepaskan sebagian trigliserida dari suatu partikel VLDL untuk menghasilkan energi, VLDL itu akan menjadi LDL.

(3) LDL (low density lipoprotein) mengangkut sebagian besar (k.l. 70%) kolesterol darah dari hati yang memiliki reseptor-reseptor LDL ke jaringan. Proses penarikan LDL dari plasma melalui reseptor-reseptor ini merupakan mekanisme utama dalam pengendalian level LDL. Dalam hal tertentu, oksi-LDL, yakni kolesterol yang telah dioksidasi oleh radikal bebas, dapat mengendap pada dinding pembuluh dan mengakibatkan atherosclerosis.

(4) HDL (High Density Lipoprotein) mengangkut kelebihan kolesterol (dan asam lemak) – yang tidak dapat digunakan oleh jaringan perifer – kembali ke hati untuk diubah menjadi asam empedu. Dengan bantuan enzim LCAT (= lecithine Cholesterol acyl-transferase), yang telah terendap pada dinding pembuluh “dilarutkan” (secara kimiawi: pembentukan ester dengan lesitin) dan diangkut pula ke hati. HDL memiliki berat jenis tertinggi.

Partikel-partikel lipoprotein (chylomicron dan VLDL) tidak bersifat aterogen karena ukurannya yang besar (diameter 30-600 nm) sehingga tidak memungkinkan menembus dinding saluran darah. Sebaliknya partikel LDL (diameter 19-25 dapat dengan mudah menembus dinding arteri dan menjadi penyebab utama dari atherosclerosis. HDL yang memiliki partikel terkecil (diameter 4-10 nm) mampu mengangkut kolesterol dari dinding arteri, yang merupakan dasar dari sifat anti--aterogennya.

* Apolipoprotein (apo) adalah komponen protein penting dari pelbagai lipoprotein di samping komponen lipida tersebut di atas. Apo ini berfungsi a.l. sebagai ligand (label, etiket) bagi pengikatan pada reseptor LDL. Ada lima jenis, yakni apo-A, B, C, D dan E, dengan sub-kelasnya. Selain fraksi-fraksi lipida, juga apo-B dan apo-AI (protein dalam masing-masing VLDL/LDL dan HDL) ternyata bersifat aterogen kuat dan merupakan indikator risiko pula bagi PJP.

Tabel 1: Jenis lipoprotein, diameter, berat jenis dan komposisinya.

1.3 HiperLipidemia (HLD)

Hiperlipidemia  (lebih tepat hiperlipoproteinemia) adalah kelainan atau penyakit pada keadaan dimana kadar Lipoprotein darah meningkat akibat predisposisi genetik (keturunan) (hiperlipidaemia primer) dan/atau yang berhubungan pula dengan kebiasaan makan (diet) individual.

Untuk hiperlipidemia primer dapat dibedakan dua jenis, yakni:

– Hiperkolesterolemia dengan peningkatan Kadar LDL (dan kolesterol total).

Gangguan pada metabolisme lemak ini merupakan gangguan yang paling umum dan sekitar 5% dari kasus adalah familial (keturunan), tetapi dalam 95% dari kasus tidak diketahui penyebabnya.

– Hipertrigliseridemia, adalah kelainan atau penyakit dimana kadar TG  meningkat.

Kilomikron yang terbentuk dari lemak pangan tadi di dinding usus kurang lebih 85% terdiri dari TG dan hanya sekitar 4 % dari kolesterol dalam kapiler jaringan-otot dan jaringan-lemak, TG dirombak di bawah pengaruh lipoproteinlipase menjadi produk yang masih mengandung banyak TG dan kolesterol. Produk ini lazimnya diolah lebih lanjut oleh hati. Tetapi bila pengolahannya tidak sempurna, maka sisanya setelah makan masih bersirkulasi dalam darah untuk jangka waktu lama, sehingga dengan demikian terjadi hipertrigliseridemia. Jenis HLD ini dapat ditentukan dengan naiknya kadar kilomikron segera setelah makan. Pada umumnya gangguan ini jauh hari sudah menimbulkan bentuk atherosclerosis serius dan timbulnya masalah sekitar usia 30 tahun.

1.4 Batasan Nilai Kolestrol Normal

Nilai kolesterol normal sangat bervariasi secara geografis. Di negara-negara Asia-Afrika, makanan sehari-hari umumnya mengandung lebih sedikit kalori, lemak hewani dan protein. Dengan demikian, nilai tersebut umumnya lebih rendah dibandingkan dengan negara-negara Barat, misalnya kadar kolesterol total masing-masing rata-rata 3,9 mmol/l (= 150 mg%) dan 5,2 mmol/l (= 200 mg%). Pada tabel 2 diberikan angka-angka yang dianggap normal bagi Indonesia dan negara-negara Barat, serta angka yang meningkat di atas normal.

Semua bayi dilahirkan dengan kadar kolesterol rata-rata 80-100 mg% (2-2,6 mmol/l) yang selama pertumbuhan berangsur-angsur naik sampai k.l. 150 mg% (3,9 mmol/1). Di negara berkembang, pada umumnya kadar menetap di tingkat ini, sedangkan di negara Barat nilainya terus meningkat sampai rata-rata 220 mg% (5,8 mmol/1). Kenaikan tersebut secara fisiologis tidak normal dan diperkirakan ada hubungan kausal dengan susunan makanan yang tak tepat, khususnya mengandung terlampau banyak lemak jenuh.

1.5 Atherosclerosis (AS)

Atherosclerosis (Yun. athere = bubur, skleros = keras), juga disebut pengapuran pembuluh, adalah gangguan arteri besar dan sedang yang bercirikan bengkak lokal pada lapisan-dalam (intima) dan pengerasan pada lapisan-tengah (media) dinding pembuluh. Bengkak itu terdiri dari oksi-LDL yang telah mempenetrasi sel-sel intima, endapan kapur, fibrinogen serta jaringan-ikat dan disebut atheroma (bengkak berisi zat lunak seperti bubur).

Etiologi (Sebab-Musabab). Di negara-negara Barat kasus atherosclerosis (AS) sering ditemukan, hingga banyak orang menganggapnya sebagai proses menua normal. Proses terjadinya gangguan ini kebanyakan sudah dimulai pada orang dewasa muda usia 20-30 tahun dengai munculnya ‘fatty streaks’ pada intima. Fatty streaks adalah bercak-bercak yang terdiri dar sel-sel busa berisi lemak yang menumpuk di intima. Pada fase selanjutnya oksi-LDL dan garam kalsium, sel-sel radang dan jaringan-ikat tertimbun pada streaks tsb. yang lalu diselubungi dengan jaringan otot-polos. Fase ini dapat berlangsung selama puluhan tahun tanpa gejala, dimana streaks menebal sampai 2-3% setahun. Akhirnya antara usia 50-60 tahun terjadi plaques aterosklerosis, plak/lempeng tebal yang menyumbat pembuluh hingga lubangnya menyempit sampai 30% dan penyaluran darah sangat terhambat. Lagi pula kelenturannya sangat berkurang. Baru pada saat itu muncullah gangguan serius dan tergantung dari lokasi penyumbatannya dapat timbul beberapa gejala misalnya angina, infark jantung dan stroke. Insidensi dan parahnya gangguan-gangguan ini diperkuat oleh faktor-faktor penyebab risiko lain seperti merokok, hipertensi, DiabeteS , penyakit jantung atau pembesaran bilik jantung kiri. Peradangan dinding pembuluh  berperan penting pada komplikasi AS.

Penanganan hiperlipidemia. Atherosclerosis yang sudah terbentuk pada hakikatnya tidak bisa ditiadakan dengan pengobatan. Beberapa riset menunjukkan bahwa penurunan kolesterol total dengan anti-lipemika dapat “melarutkan” plak aterosklerosis. Untuk pelarutan ini, peningkatan HDL adalah lebih utama daripada penurunan LDL. Selain kombinasi damar (resin) dengan asam nikotinat, penghambat reduktase (statin), dapat menimbulkan peningkatan HDL tersebut.

Dalam situasi gawat tertentu dapat dilakukan rekanalisasi dari arteri yang telah tersumbat oleh atheroma (metode dr Dotter ‘dottering’), atau dalam kasus berat bedah by pass.

Disamping pengobatan dan intervensi bedah juga penyesuaian pola hidup dan diet sehat berguna sekali untuk usaha menurunkan kolesterol tinggi.

* Diet penurunan lipid. Unsur-unsur utama yang berkaitan dengan cara ini adalah:

–     kurangi pemasukan lemak (sampai k.l. 30% dari energi total) ; kurangi asupan produk-produk dairy dan daging (susis, kornet) yang merupakan sumber utama lemak jenuh untuk digantikan dengan ikan dan unggas.

–     substitusi minyak jenuh dengan minyak mono/poly-unsaturated (minyak olive kembang matahari, jagung atau kedele) kurangi asupan kolesterol dengan menghindari a.l. jeroan, hati, otak dll.

–     tingkatkan asupan serat, mis. Sayuran, buah-buahan, sereal (serat) murni dll.

–     makan makanan yang mengandung ester stanol. Stanol tumbuhan, seperti margarin khusus (Benecol), mengurangi absorpsi kolesterol dari saluran cerna. Mekanismenya adalah stanol menempati titi-titik dalam misel yang mengantar lipid ke sel-sel mukosa lambung-usus.

–     kurangi asupan alkohol, karena bila berlebihan, ini merupakan sebab penting dari hiperlipidemia sekunder dan mengakibatkan parahnya gangguan primer;

–     kurangi berat badan, Obesitas merupakan faktor risiko gangguan kardiovaskuler, juga mengakibatkan lebih parahnya gangguan hiperlipidemia.